2024年2月20日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第22期）——Alport綜合征的精準診斷與治療》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心主任、解放軍總醫(yī)院謝院生教授擔任大會主席，北京大學第一醫(yī)院丁潔教授、解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院曾彩虹教授作為講課嘉賓，上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院黃文彥教授、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院王琳教授、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院何衛(wèi)教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院潘曉霞教授以及上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院張翀教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟病專業(yè)委員會、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會診中心以及一味書院對各位專家、各位同仁及各位朋友參加本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝，同時祝大家新春快樂，龍年大吉。
謝教授簡單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開始的線上學術(shù)交流活動，每個月第3周的周二晚上19:30-21:30開展，其形式是講座與討論相結(jié)合；論壇內(nèi)容以臨床問題和臨床需求為導向，通過中醫(yī)和西醫(yī)的結(jié)合、腎科和其他學科的結(jié)合，以期提升腎臟病相關(guān)領(lǐng)域的診療水平。本期討論和交流的主要內(nèi)容是Alport綜合征的精準診斷與治療，邀請的講者和討論嘉賓都是在該領(lǐng)域有很深造詣的專家，相信能為大家?guī)碛袃r值的內(nèi)容。
丁潔教授發(fā)表演講
講題：Alport綜合征診治專家共識的解讀與經(jīng)驗分享
基因檢測在Alport綜合征的確診、遺傳分型、預測疾病進展、指導治療及產(chǎn)前基因診斷等方面發(fā)揮著重要作用。
“基因檢測在Alport綜合征的確診、遺傳分型、預測疾病進展、指導治療及產(chǎn)前基因診斷等方面發(fā)揮著重要作用?！?/span>
丁潔教授圍繞“Alport綜合征疾病名稱及定義”、“新版共識的制定背景”、“重點內(nèi)容解讀/導讀”三大主要內(nèi)容對Alport綜合征診治專家共識(2023版)進行了精彩的解讀。
丁教授介紹到Alport綜合征診治專家共識(2023版)內(nèi)容豐富，包括以下多個方面：遺傳方式及致病基因、臨床病理表現(xiàn)、基因檢測、診斷標準、鑒別診斷、Alport綜合征的治療、Alport綜合征的管理等。丁教授選取了重點內(nèi)容進行分享：1、遺傳方式及致病基因部分，丁教授強調(diào)了雙基因Alport綜合征?；驒z測顯示COL4A3、COL4A4、COL4A5中同時有兩個基因具有致病性變異，包括COL4A3致病性變異合并COL4A4致病性變異（順式或反式遺傳）及COL4A5致病性變異合并COL4A3或COL4A4致病性變異。2、臨床病例表現(xiàn)方面，丁教授講到了免疫熒光、電鏡檢查。對于免疫熒光，Alport綜合征患者腎臟組織以及皮膚組織基底膜α(IV)鏈免疫熒光染色作用及意義，尤其強調(diào)不可僅以該檢查結(jié)果正常作為除外Alport綜合征的證據(jù)。3、Alport綜合征基因檢測方面，丁教授提到本次共識根據(jù)臨床實踐，綜合考慮基因檢測在Alport綜合征臨床診治過程中的可及性和必要性及患者的經(jīng)濟負擔等，做了科學的推薦及建議：包括推薦、建議、考慮基因檢測的三種情況。丁教授在基因變異的多樣性及特殊遺傳現(xiàn)象部分，針對甘氨酸(Gly)錯義變異、深部內(nèi)含子變異、體細胞或生殖細胞嵌合導致的Alport綜合征、雙基因Alport綜合征等內(nèi)容，分別列舉了臨床有代表性的珍貴案例。4、丁教授還強調(diào)了治療目的是減少蛋白尿，延緩疾病進展。需要多學科合作，加強疾病管理，提高患者生存質(zhì)量。
最后，丁教授提到她已對罕見病/罕見腎臟病關(guān)注了數(shù)十年，2012年建立了中國兒童遺傳性腎臟病的第一個在線的多中心臨床注冊登記系統(tǒng)。丁教授號召要重視罕見病的患者組織，十年前Alport綜合征的患者和家屬就成立了中國Alport綜合征家長協(xié)會，丁教授帶領(lǐng)該組織參加了多項國際交流，共同努力提高Alport綜合征等罕見病的認知、診治水平以及推進相關(guān)工作。
曾彩虹教授發(fā)表演講
講題：Alport綜合征診治的經(jīng)驗分享
目前Alport綜合征已報道的致病基因有COL4A3、COL4A4、COL4A5基因。
曾教授圍繞疾病發(fā)病機制、致病基因、遺傳方式、疾病治療等多方面進行了介紹，通過列舉多個臨床實際案例，精彩、詳細地分享了Alport綜合征診治的經(jīng)驗。
曾教授首先講到Alport綜合征（AS）是一種以進行性腎功能減退和腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常伴神經(jīng)性耳聾和眼病為臨床特征的遺傳性疾病，并詳細講解了其發(fā)病機制為編碼IV膠原α鏈的基因突變導致基底膜結(jié)構(gòu)及功能改變。接著曾教授講到該疾病的遺傳方式，根據(jù)患者所攜帶致病性變異的基因不同，Alport綜合征包括XLAS、ARAS、ADAS及近年發(fā)現(xiàn)和提出的雙基因Alport綜合征4種類型。
曾教授強調(diào)了電鏡是Alport 綜合征診斷的關(guān)鍵，Alport綜合征特征性病理改變?yōu)殡婄R下GBM彌漫增厚或厚薄不均，致密層分層、撕裂、內(nèi)外側(cè)緣不規(guī)則，呈籃網(wǎng)狀改變。同時曾教授也講到免疫熒光染色腎小球GBM及皮膚IV型膠原染色異常有助于診斷分型。此外，曾教授強調(diào)基因檢測是Alport綜合征確診的關(guān)鍵。在治療預后的內(nèi)容里，她講到不同分型預后有差別，例如ARAS長期預后較差，而ADAS長期預后較好。并且COL4A3/4/5基因突變類型與AS預后密切相關(guān)。
最后，曾教授提到RAAS阻斷劑常用藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）有助于改善預后。
【專家觀點薈萃】
黃文彥 教授 ：
黃文彥教授首先表達了盡管Alport綜合征屬于罕見病，但隨著認識的不斷增加，尤其分子診斷技術(shù)的廣泛開展，Alport綜合征診斷率明顯提高，漏診減少，比如上海兒童醫(yī)院2010年前每年確診Alport綜合征的患者從1~2個增加到目前20~30個，約占住院病人的1%，所以概率還是較高的，需要臨床更多的關(guān)注。同時黃教授認為我們現(xiàn)行的診療規(guī)范、分子診斷依舊不是特別完善，在減少漏診的同時誤診也屢見不鮮，尤其是部分兒童患者，腎活檢電鏡不典型，基因檢測是符合的，但是沒有進行臨床驗證，因此可能導致誤診，也有部分患者血尿檢測α5突變，就診斷為Alport綜合征，最后發(fā)現(xiàn)是IgA腎病等；因此強調(diào)臨床中功能驗證的重要性。上海市兒童醫(yī)院對該類病人均需進行功能驗證以免誤診。另外關(guān)于Alport綜合征的治療，目前共識推薦的主要是RAAS抑制劑，而黃教授正在進行的研究發(fā)現(xiàn)羥氯喹的治療也非常有效。隨后謝院生教授對黃教授的觀點進行了總結(jié)，并表示對羥氯喹研究成果非常期待。
王琳 教授 ：
王琳教授認為中西醫(yī)各有千秋，而中西醫(yī)結(jié)合對疾病的診療可能更有意義。從中醫(yī)角度看，腎是生命的基礎(chǔ)和源泉，是五臟陰陽之根本，Alport綜合征是眼、耳、腎共同發(fā)病體現(xiàn)了中醫(yī)的“藏竅理論”，就是我們看到人體外部的臨床表現(xiàn)就可以知道臟腑的病變，這也是古人智慧的結(jié)晶?，F(xiàn)在隨著基因檢測的普遍，我們診斷疾病更精準，但是在治療方面依然有些受限，中醫(yī)就可以發(fā)揮一定的作用，中醫(yī)常說腎開竅于耳，在經(jīng)絡上亦是如此，我們可以通過刺激耳穴的經(jīng)絡等達到治療耳部疾病或者腎臟疾?。涣硗馕覀円部梢愿鶕?jù)耳的狀態(tài)來判斷腎的功能是否正常，“腎主藏精”，而精又與耳有著密切的關(guān)系，如果腎氣不足，則會出現(xiàn)耳聾、耳鳴等癥狀，所以中醫(yī)在治療耳鳴、耳聾、聽力下降時，經(jīng)常就會用到補腎填精的方法；對于眼睛，中醫(yī)經(jīng)典理論“肝受血而能視”，就是肝功能正常，眼睛才能視物、辯形、查色，“肝腎同源”，當腎元虧虛或者先天稟賦不足，就表現(xiàn)出眼睛的一些疾病癥狀，即腎耳目同病的病理關(guān)系。隨后王琳教授分享了陳以平教授“斡旋三焦”治腎病的一些臨床經(jīng)驗，從中醫(yī)辨證角度認為Alport綜合征導致血尿主要是陰津不足、陰虛生內(nèi)熱、灼燒脈絡引起，治療急需要滋腎止血，可以用六味地黃丸和二至丸的方藥加減，對于蛋白尿為主的患者需要重視健脾益腎的治療，可以使用參芪地黃湯進行治療；對于腎功能減退的患者主要從虛痰瘀毒方面進行治療，對應的，可以使用一些祛瘀通絡軟堅散結(jié)的藥物。另外，Alport綜合征兒童患者居多，而兒童是陽強陰弱之體，生長機能旺盛，但臟腑沒有發(fā)育完全，因此主張在患兒病情穩(wěn)定或緩解期以膏方調(diào)補為主進行治療，從而保護腎臟功能。
兒童患者是否可以使用六味地黃丸？
王琳教授：一般的情況下，如果患者不是濕熱顯著，或者不是陽虛特別顯著，那六味地黃丸就是底方，然后在這個基礎(chǔ)上再進行辨證的治療。因為兒童生長機能很旺盛，但臟腑未發(fā)育完全，所以常表現(xiàn)為陽常有余,陰常不足，就適合使用六味地黃丸，但還是需要結(jié)合具體的情況具體分析。
何衛(wèi) 教授 ：
何衛(wèi)教授結(jié)合個人的工作經(jīng)驗，提出成人腎病醫(yī)生在會診兒童泌尿系統(tǒng)疾病的時候，尤其對于有臨床癥狀的患兒需要留意Alport綜合征的可能，在工作中也需要加強與兒科醫(yī)生的交流以提高Alport綜合征的診斷；另外何教授提及 Alport 綜合征家系譜圖的繪制對疾病的診斷、治療都至關(guān)重要。
謝教授隨后也肯定了兒科和內(nèi)科結(jié)合的必要性，同時也提到中西醫(yī)結(jié)合、臨床和病理的結(jié)合，這三個都結(jié)合起來對疾病的精準診斷和有效治療就會更加的精準。
潘曉霞 教授 ：
潘曉霞教授表示在Alport綜合征的基因檢測開展后，我們不僅發(fā)現(xiàn)雙基因突變這一新的遺傳方式，而且發(fā)現(xiàn)遺傳方式由之前的80%為X伴性遺傳到現(xiàn)在X伴性遺傳與常染色體遺傳幾乎各占一半，這個認識和發(fā)展日新月異。隨后潘教授提出幾個問題，關(guān)于Alport綜合征的診斷：1.現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)基因變異比較容易，但是如何確定這個變異是具有致病性？2.部分患者臨床癥狀和病理都比較符合Alport綜合征，但是基因檢測未檢出，因為目前的基因檢測主要針對的是外顯子區(qū)，當變異發(fā)生在內(nèi)含子區(qū)時不易發(fā)現(xiàn)，此外對于X伴性遺傳的女性患者和常染色體遺傳患者，目前基因檢測方法存在一些缺失，這類患者又該如何診斷，是否有新的檢測方法幫助臨床診斷這些患者？此外，關(guān)于“雙基因”的改變，是否有發(fā)現(xiàn)IV型膠原的一個鏈合并其他基因比如足細胞相關(guān)基因的改變，就是不同蛋白的雙基因的改變，這類患者是兩種疾病一起診斷，還是考慮傾向于某一個疾病？
此外，有關(guān)Alport綜合征腎臟病理表現(xiàn)，臨床中發(fā)現(xiàn)并不是所有的患者都表現(xiàn)為典型的IV型膠原免疫熒光改變或者電鏡顯示腎小球基底膜（GBM）彌漫薄厚不均、分層、網(wǎng)籃樣改變，部分患者尤其X伴性遺傳女性和常染色體遺傳患者可能只表現(xiàn)彌漫GBM變薄，甚至GBM無明顯特異性的改變，這個時候通過病理來診斷則比較困難。
潘曉霞教授針對病理分享了自己的心得，第一是泡沫細胞的發(fā)現(xiàn)，如果不是腎病綜合征的患者，則需要考慮排除Alport綜合征；第二是GBM開放不好，銀染色偏淡，需要特別注意是否為Alport綜合征，尤其是有家族史的患者。
最后潘教授提到目前Alport綜合征沒有特異性針對性的治療方案，尤其是成人科診斷的患者往往比較后期，已經(jīng)有大量的蛋白尿，這時候用RAAS效果比較差，因此更注重遺傳咨詢和家系調(diào)查，對于生育期的患者，可以更早的介入，通過優(yōu)生優(yōu)育來阻斷后代的疾病發(fā)生。
隨后各位專家針對Alport綜合征的診斷進行了討論。
丁潔教授回答關(guān)于深部內(nèi)含子，做尿的脫落細胞是個非常好的途徑，因為如果Ⅳ型膠原α3、α4鏈在皮膚或者外周血上幾乎沒有表達是做不了常隱的α3、α4鏈mRNA檢測，但是尿脫落細胞中有足細胞。報道的CASE就是通過檢測尿脫落細胞mRNA分析聯(lián)合DNA分析進行驗證，找到并確定COL4A4深部內(nèi)含子變異。
如果是α3、4鏈編碼基因出現(xiàn)問題，同時家族史不明確，沒有做腎穿的這類患者究竟是常染色體顯性遺傳的Alport綜合征還是基底膜腎??？
丁潔教授：對此表達了幾個自己的診斷原則，首先一點需要患者家屬去做尿檢，從而尋找家族史，不能只聽患者的“自我講述”，另外就是對于蛋白尿發(fā)生時間，發(fā)病的早晚來判斷，發(fā)病早就需要把遺傳往前考慮，還有就是隨訪，對重點患兒需要做到密切隨訪，一定要叮囑家屬重要檢測項目必須要定時去做。
薄基底膜腎病是否可以歸到Alport綜合征？
丁潔教授：表示她個人是傾向于不歸的，因為是屬于不同層面、不同的角度，如果從病理上它僅僅就是薄基底膜腎病，沒有其他情況，也關(guān)聯(lián)不到Alport綜合征，那它就是薄基底膜腎病；另外從人文角度來說，如果歸到Alport綜合征，患者的心理負擔會很重，這也是需要去考慮的。謝教授非常贊同這一觀點，因為一旦給患者戴上慢性腎衰竭和Alport綜合征的帽子，患者的生活會遭到很大的影響，所以診斷的時候，明知道這些患者可能最后的結(jié)局不是很好，但是在還沒到發(fā)生不良結(jié)局的時候，會盡可能安慰病人，不要讓疾病過早規(guī)劃他的人生。
關(guān)于治療的問題，現(xiàn)在都提倡早期使用ACEI和ARB，但對于本身血壓就偏低的患者應該如何使用ACEI和ARB？另外何時停止使用？
丁潔教授：關(guān)于ACEI和ARB的使用，我們更傾向于先使用ACEI，因為ARB片劑的劑量比較大，小兒童應用有“掰藥片”的難度；另外一方面，血壓過低可以從小劑量開始，慢慢增加劑量，部分患者是可以耐受的，到了成人，已經(jīng)有比較典型的蛋白尿了，這個時候使用RAAS阻斷劑可能作用不是很明顯。丁潔教授還指出環(huán)孢素A因為有足細胞的骨架穩(wěn)定作用，在蛋白尿的較多時可以短期、相對小劑量使用環(huán)孢素A，讓尿蛋白降下來，然后再ACEI/ARB長期使用；停藥主要就是看腎功能。
關(guān)于SGLT2抑制劑和非奈利酮治療Alport綜合征的經(jīng)驗？
SGLT2抑制劑，對于降蛋白尿還是有些作用，但是需要密切關(guān)注腎功能，肌酐水平是否會在短期內(nèi)出現(xiàn)升高，用藥過程如果肌酐升高超過基線20%，那么就需要謹慎。
張翀 教授 ：
張翀教授表示SGLT2抑制劑在機制上主要改善腎小球內(nèi)的血流動力學，理論上來說也能達到治療的效果，只是沒有好的研究數(shù)據(jù)支撐，后期我們也可以去進行SGLT2抑制劑在治療Alport綜合征的療效、時機、以及聯(lián)合RASi去治療，觀察聯(lián)合使用是否有進一步的療效等等這些方向去研究應該會有一定的意義。張翀教授還提到隨著第三方基因檢測的普遍，漏診率在降低的同時，因為錯誤解讀基因檢測報告而產(chǎn)生的錯診為Alport綜合征的情況在明顯增多。在臨床上可能會遇到通過基因檢測發(fā)現(xiàn)未經(jīng)證實的基因突變，這個突變是否屬于致病突變并不明確，尤其是腎臟病理模棱兩可、家族史調(diào)查有價值信息較少的前提下，造成將非Alport患者錯誤診斷為該疾病。如果誤診為Alport綜合征，可能治療就會相對比較保守，導致錯過了原本應該接受的病因治療的時機。因此張翀教授考慮是否可以組建一個類似臨床數(shù)據(jù)庫的云端，將已經(jīng)判定為不致病的基因放進數(shù)據(jù)庫內(nèi)，并提供相關(guān)證據(jù)，就可以一定程度上避免其他同行，特別是研究條件相對不足的機構(gòu)誤診該疾病。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結(jié)：
第一，Alport綜合征是臨床上最常見的一種遺傳性腎小球病，臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿、進行性腎功能減退為特征，如果青少年患者有以上癥狀就需要考慮是否為Alport綜合征。診斷過程中，要詳細地詢問病人家族史，繪制家系遺傳圖譜，如果家族中有兩個以上類似病癥患者，特別是男性的病情比女性重，那么Alport綜合征的可能性更大，如果同時伴有聽力障礙，可能性就又會增加，一旦發(fā)現(xiàn)這種情況，就需要進一步檢查，包括腎活檢、基因檢測等。
基因檢測的目的有兩個，第一是明確診斷，第二是排除。加強基因檢測可減少漏診，正確地解讀基因檢測報告可以減少誤診。因此加強基因檢測和正確解讀基因檢測報告都非常重要。明確診斷可以減少誤診誤治。
第二，Alport綜合征的遺傳方式，到目前為止已知有四種，第一就是COL4A5基因突變所致X連鎖顯性遺傳Alport綜合征（X-link Alport syndrome，XLAS），比較常見，誤診率也相對較低。第二種是COL4A3或COL4A4基因純合或復合雜合突變所致常染色體隱性遺傳Alport綜合征（autosomal recessive Alport syndrome，ARAS）。第三種是COL4A3或COL4A4基因雜合突變所致常染色體顯性遺傳Alport綜合征（autosomal dominant Alport syndrome，ADAS）第二、第三種需要結(jié)合臨床癥狀、病理以及家族史甚至預后進行診斷，因為這兩種基因突變可以診斷Alport綜合征也可以診斷為薄基底膜腎病，確診有時比較困難。第四種就是雙基因遺傳Alport綜合征，一旦出現(xiàn)這種突變，患者癥狀都相對比較嚴重，誤診相對比較少。
第三，Alport綜合征的病理改變：光鏡下，如果發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)有泡沫細胞，則需要考慮該疾病。但確診或者提供特異性的診斷依據(jù)時，還要通過電鏡和免疫熒光檢測，電鏡如看到基底膜厚薄不均勻、撕裂、分層、呈網(wǎng)狀，則高度懷疑該疾病。Alport綜合征的免疫熒光檢測很重要：正常人群IV型膠原的α3和α4在腎小球基底膜和遠端小管基底膜表達，α5在腎小球基底膜、Bowman囊、遠端小管基底膜和皮膚基底膜表達，腎小球基底膜的α3、α4和α5是結(jié)合在一起的，一條鏈異常會影響到同部位的另一條鏈的表達。X連鎖Alport綜合征的男性患者腎小球基底膜、Bowman囊、遠端小管基底膜和皮膚基底膜α5缺失；常染色體隱性遺傳的Alport綜合征的患者腎小球基底膜α3或α4缺失，但Bowman囊和皮膚α5染色正常陽性。
第四，病理檢查可以為Alport綜合征提供非常重要的診斷依據(jù)，但是對于腎小球基底膜變薄、厚薄不均或者撕裂，不是Alport綜合征所特有的，需要進一步進行基因檢測明確診斷。尤其是兒童Alport患者則需要特別注意，開始可以表現(xiàn)為薄基底膜，隨后才出現(xiàn)基底膜的厚薄不均、分層和撕裂。
第五，Alport綜合征的治療：一旦確診，則需要盡可能早地使用ACEI或ARB，從小劑量開始，逐漸達到最佳的耐受量，對于延緩腎功能進展是有好處的，尤其是致病基因非截斷突變的患者。關(guān)于SGLT2抑制劑，在成人、腎功能較好的時候也可以試用，但要注意防治尿路感染。由于環(huán)孢素A可以穩(wěn)定足細胞骨架蛋白，如果出現(xiàn)大量蛋白尿，可以考慮短時間使用環(huán)孢素A，但要知情同意并注意防治副作用。
第六，關(guān)于中醫(yī)方面，可以辨證論治。兒童患者如果沒有禁忌證，可以考慮使用六味地黃丸，因為兒童先天稟賦不足腎精缺失，用六味地黃丸滋陰補腎，可能有一定的幫助，但目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。
總結(jié)過后，謝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
腎病月月壇（第21期） | 遺傳性多囊腎病的精準診斷與治療 
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