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       2024年3月19日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第23期）——法布雷病的診斷與治療》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心主任、北京大學(xué)航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師特聘教授、解放軍總醫(yī)院及南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師謝院生教授擔(dān)任會(huì)議主席，解放軍總醫(yī)院孟巖教授、解放軍總醫(yī)院謝院生教授作為講課嘉賓，北京大學(xué)第一醫(yī)院張巍教授、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院張愛(ài)華教授、法布雷病友會(huì)徐一帆副會(huì)長(zhǎng)、四川大學(xué)華西醫(yī)院秦偉教授以及廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊楨華教授作為本次會(huì)議的討論嘉賓。

謝院生教授致辭

       謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、北京中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心以及一味書(shū)院對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加第23期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝，同時(shí)感謝名醫(yī)在線的轉(zhuǎn)播。

       謝教授簡(jiǎn)單介紹了“腎病月月壇”的歷史，“腎病月月壇”是在2022年5月疫情防控期間開(kāi)始的線上學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，每個(gè)月第3周的周二晚上19:30-21:30開(kāi)展，其形式是講座與討論相結(jié)合；每期一個(gè)主題，已完成的主題包含膜性腎病、風(fēng)濕性疾病腎損害等，今年以遺傳性腎病為主。腎病月月壇每月定期召開(kāi)，會(huì)后還有回放，越來(lái)越受到大家歡迎，目前每期平均線上觀看15000人次左右。

       今天的主題是法布雷病的診斷與治療，邀請(qǐng)了在該領(lǐng)域有很深造詣的專家進(jìn)行交流。

孟巖教授講座

講題：Fabry病診治的現(xiàn)狀與展望

       早期診斷對(duì)于法布雷病的治療至關(guān)重要，越早診斷并進(jìn)行治療，預(yù)后就越好。

       法布雷病是一種罕見(jiàn)的X連鎖遺傳性溶酶體貯積癥，分為經(jīng)典型和遲發(fā)型兩種。經(jīng)典型患者以男性為主，其α-半乳糖苷酶活性明顯降低甚至完全喪失，導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器損害；而遲發(fā)型患者則表現(xiàn)為酶活性部分下降，主要影響腎臟和心臟等器官。

       法布雷病早期難以識(shí)別，常導(dǎo)致漏診和誤診。為確診該病，需綜合考慮臨床表現(xiàn)、酶活性、基因檢測(cè)和生物標(biāo)志物等多個(gè)指標(biāo)。孟教授指出，除了病理診斷外，檢測(cè)α-半乳糖苷酶活性是診斷經(jīng)典型法布雷病的黃金標(biāo)準(zhǔn)；GLA基因檢測(cè)也是一種常用的檢測(cè)手段。血/尿GL-3和血漿Lyso-GL-3是敏感的生物標(biāo)志物，可用于診斷和治療監(jiān)測(cè)。

       考慮到法布雷病為X連鎖遺傳病，男性經(jīng)典型患者癥狀較為嚴(yán)重，與之相比，女性攜帶者癥狀相對(duì)較輕。對(duì)于癥狀較輕的女性攜帶者，尤其需要警惕并進(jìn)行遺傳家系研究，以免傳遞給后代。因此，一旦出現(xiàn)法布雷病高危跡象，建議盡早就醫(yī)進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。

       治療法布雷病包括對(duì)癥治療和特異性治療。酶替代療法（ERT）、分子伴侶療法和底物消除療法（SRT）是主要治療方法。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)ERT對(duì)不同年齡和性別的法布雷病患者均有顯著改善作用，可延緩疾病進(jìn)展并延長(zhǎng)生存期。分子伴侶療法可通過(guò)促使突變的α-Gal A蛋白正確折疊來(lái)提高酶活性。正在研究的SRT主要目的是減少Gb3的生成，減輕酶的負(fù)擔(dān)。

       最后，孟教授強(qiáng)調(diào)了對(duì)法布雷病的評(píng)估和監(jiān)測(cè)的重要性，希望在醫(yī)患共同努力下，患者能獲得最佳治療效果。

謝院生教授講座

講題：法布雷病的腎損害及研究進(jìn)展

       GLA基因檢測(cè)是診斷法布雷病的主要方法之一，酶替代療法對(duì)法布雷病治療至關(guān)重要。

       謝院生教授在講座中指出，他們與法布雷病友會(huì)合作開(kāi)展義診和中西醫(yī)結(jié)合診治工作，并通過(guò)中國(guó)國(guó)家罕見(jiàn)病注冊(cè)登記系統(tǒng)收集了311例法布雷病患者的相關(guān)資料。這些活動(dòng)對(duì)許多患者實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療起到了積極作用，且?guī)椭t(yī)生更深入地了解疾病。希望“不要讓疾病規(guī)劃患者的人生”。

       法布雷病是一種漸進(jìn)性疾病，隨年齡增長(zhǎng)而癥狀逐漸變化。311例法布雷病的臨床資料顯示，手腳疼痛、無(wú)汗是該病最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)，從首發(fā)癥狀到明確診斷平均需要15年左右的時(shí)間，提示加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、早期明確診斷、減少誤診和漏診非常重要。在談到病理診斷時(shí)，謝教授特別強(qiáng)調(diào)盡管通過(guò)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)髓樣小體是診斷法布雷病的重要依據(jù)，但不是絕對(duì)的，需要與類似病變以及藥物引起的損害進(jìn)行鑒別診斷，如羥氯喹引起的損害或尼曼-匹克病等。

       法布雷病患者腎臟損傷的主要表現(xiàn)為蛋白尿和腎功能不全。經(jīng)典型男性患者，50%以上在25歲時(shí)可出現(xiàn)不同程度的蛋白尿，在40歲左右時(shí)可出現(xiàn)腎功能不全。法布雷病腎損害的患者常伴有聽(tīng)力障礙和耳鳴以及高血壓。法布雷病腎臟治療的目標(biāo)是穩(wěn)定腎功能，延遲疾病進(jìn)展至終末期腎病。進(jìn)入血液透析和實(shí)施腎移植的患者以男性為主。酶替代療法（ERT）對(duì)于法布雷病患者非常重要，即使是透析或腎移植患者，仍具有積極作用，長(zhǎng)期足量治療可改善癥狀、保護(hù)心腦腎并提高生活質(zhì)量。

【專家觀點(diǎn)薈萃】

張巍教授：

       張巍教授首先表示從兩個(gè)專題報(bào)告中收獲了很多，隨后提出了自己對(duì)Fabry診斷的兩個(gè)疑問(wèn)：

Q1：臨床上接觸到的遲發(fā)型的Fabry病患者，患者腎活檢能看到髓樣小體，但是GLA檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)突變，這種情況就比較難確診，尤其是女性遲發(fā)型，在這種情況下，沒(méi)有確診或者沒(méi)有拿到基因的結(jié)果，也就不能啟動(dòng)ERT治療，這類患者該如何診斷？

謝院生教授：曾在會(huì)診中遇到兩個(gè)患者都屬于這種情況，腎活檢能看到髓樣小體，但沒(méi)有Fabry的臨床表現(xiàn)，也沒(méi)有服用過(guò)羥氯喹，基因檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GLA基因突變，無(wú)論是從臨床還是從基因檢測(cè)的角度，最終沒(méi)有確診Fabry的確切依據(jù)，討論后也沒(méi)能找到出現(xiàn)髓樣小體的原因，成了未解之謎。

孟巖教授：如果用sanger測(cè)序做不出來(lái) GLA，但是有挺明顯的髓樣小體，這個(gè)時(shí)候可以考慮做一下二代測(cè)序，排除一些其他疾病，如果我們更覺(jué)得像，實(shí)在不行可以考慮做一下RNA再看一看有沒(méi)有一些特殊的情況，或者我們也可以考慮基因組測(cè)序和三代測(cè)序，但是這樣價(jià)格就相對(duì)較高，具體可以視情況而定。

Q2：現(xiàn)在患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的越來(lái)越高，尤其是40歲以上的Fabry病人群，可能反復(fù)發(fā)生卒中，而一些關(guān)于 Fabry病的卒中風(fēng)險(xiǎn)的分析中提到了，不管是從肌酐還是eGFR出發(fā)，腎臟病變其實(shí)是增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，心臟病變也很明確增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)典型患者的卒中發(fā)生率是很高的。在此想請(qǐng)教：如果患者心臟沒(méi)被累及，只有腎病很突出的遲發(fā)型患者，是否也會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)度？

謝院生教授：理論上卒中和腎臟病之間可能有關(guān)系。腎臟病和高血壓是有密切關(guān)系的，不論是Fabry還是其他腎臟病，相比普通人都可能增加高血壓的患病率，理論上患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)隨之增加，但是在臨床上Fabry患者同時(shí)合并腎損害和卒中的情況并不是很多，這可能與對(duì)此現(xiàn)象的關(guān)注度不特別高有關(guān)。

張愛(ài)華教授：

       張愛(ài)華教授同樣也表示通過(guò)兩個(gè)專題報(bào)告收獲了很多，隨后張愛(ài)華教授提到他們?cè)?年前也啟動(dòng)了江蘇的Fabry的早期篩查，首先在初期患者中進(jìn)行篩查，隨著近年來(lái)的診斷技術(shù)不斷成熟，篩查的陽(yáng)性率相比較謝院生教授團(tuán)隊(duì)的稍微偏高。一共篩查了800余例透析患者，確診了有40例，篩查的陽(yáng)性率就高達(dá)5%。主要是在篩查透析患者之后，對(duì)相關(guān)確診患者進(jìn)一步進(jìn)行了家系深入的調(diào)研之后就會(huì)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的患者還是比較多的。張愛(ài)華教授隨后講到他們篩查到國(guó)際上最大的一個(gè)家系，一共篩查出11位患者，并且都沒(méi)有發(fā)病。因此張教授再次強(qiáng)調(diào)對(duì)于Fabry的篩查是非常重要的，尤其是有不明原因蛋白尿、肢端神經(jīng)痛、角膜渦狀混濁等癥狀的患者，我們需要通過(guò)基因檢測(cè)以及代謝底物的篩查，盡可能的在早期篩查出來(lái)。

謝院生教授：

       隨后表示800多個(gè)透析患者，篩查出40個(gè)Fabry，陽(yáng)性率高達(dá)5%，是非常了不起的，更重要的是，這些患者的篩查還了解患者家系的情況，可以篩查出部分沒(méi)有發(fā)病的患者這個(gè)是非常有意義的。因此建議對(duì)于有疾病家族史，或者是有診斷線索的，比如小時(shí)候疼痛、不出汗、皮膚血管角質(zhì)瘤，或者是不明原因蛋白尿和腎功能不全的這類患者更要作為篩查的重點(diǎn)。

徐一帆副會(huì)長(zhǎng)：

       法布雷病友會(huì)副會(huì)長(zhǎng)徐一帆先生首先介紹了法布雷病友會(huì)，病友會(huì)于2015年成立，截至當(dāng)前已經(jīng)注冊(cè)了1000個(gè)家系，病友會(huì)的創(chuàng)辦愿景就是希望能提高每個(gè)法布雷患者的生活質(zhì)量，讓生活更精彩。

       法布雷病自從2018年進(jìn)入到罕見(jiàn)病目錄后，疾病的診療相關(guān)的研究進(jìn)展非常顯著。通過(guò)法布雷專家們的辛勤工作，讓大家對(duì)法布雷病有了更深層次的認(rèn)知。特別是在2020年這兩種藥物上市以后，治療也得到了很大的進(jìn)展。治療藥物方面，國(guó)內(nèi)外還有更多的非常有前景的藥物慢慢上市或正在研發(fā)。國(guó)際上有新的ERT藥物和小分子的口服藥物已經(jīng)上市，其他幾種SRT口服藥，基因藥物也正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，整個(gè)法布雷的治療前景也越來(lái)越好。隨后徐一帆副會(huì)長(zhǎng)提出，在法布雷病友中關(guān)注比較多的除了身體上的疼痛和不適外，往往容易被忽略的是關(guān)于精神方面的健康問(wèn)題。

       論文中有證據(jù)表明：對(duì)于患者抑郁、焦慮這種精神情緒的問(wèn)題，包括腦霧燈，都是法布雷病本身帶來(lái)的，但也有另一些論文指出，腦霧、抑郁焦慮這種情況，在法布雷中和其他罕見(jiàn)疾病群體相差不大，那么上述精神方面的癥狀和法布雷病有多大的關(guān)聯(lián)呢？

謝院生教授：

       謝教授首先肯定了法布雷病友會(huì)的工作，隨即對(duì)徐一帆副會(huì)長(zhǎng)提出的問(wèn)題表達(dá)了自己的觀點(diǎn)：一方面法布雷畢竟是一種遺傳性疾病，特別是以前對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)也不是很足，也沒(méi)什么特效的藥，現(xiàn)在雖然有藥可治，但藥物價(jià)格比較高，并且只是緩解癥狀，不能從根本上治愈，患者一旦確診，知道是有遺傳性的，可能遺傳給后代，從精神上來(lái)說(shuō)都是有顧慮的，這就成為了一種抑郁和焦慮的原因。另一方面，謝院生教授也考慮是否有一些器質(zhì)性的因素，比如是不是可能存在代謝底物在神經(jīng)系統(tǒng)的沉積的情況，像癲癇就有功能性的也有器質(zhì)性的。

張巍教授：

       張巍教授表示自己同樣對(duì)這個(gè)問(wèn)題比較感興趣，他們?cè)诠ぷ髦袑?duì)于Fabry病的患者會(huì)常規(guī)的進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)分，以及認(rèn)知功能方面的檢測(cè)，張巍教授也很認(rèn)同謝院生教授的第一點(diǎn)，從心理接受度來(lái)說(shuō)，法布雷是罕見(jiàn)的遺傳病，這個(gè)事實(shí)本身就會(huì)增加患者焦慮或者抑郁。并且經(jīng)典型的法布雷患者，出現(xiàn)疼痛的癥狀比較多，患者會(huì)因此出現(xiàn)焦慮的情緒。而張巍教授對(duì)于認(rèn)知功能的下降，比如像腦霧的出現(xiàn)，神經(jīng)科常會(huì)認(rèn)為是腦小血管病的表現(xiàn)，如注意力不集中、記憶力衰退等，日常生活沒(méi)有問(wèn)題，但可能會(huì)有些健忘、學(xué)習(xí)能力下降失眠等等這些情況，在Fabry病里有器質(zhì)性病變的原因，特別是腦小血管病的表現(xiàn)。確實(shí)卒中或腦部病變可能不像心臟和腎臟，做活檢就能比較容易看見(jiàn)Gl3堆積。但是確實(shí)也存在一些病例的，是可以看到腦部是有血管上的Gl3堆積，然后也有一些動(dòng)物模型，可以看到腦部的神經(jīng)元是脫失的，線粒體結(jié)構(gòu)是有問(wèn)題的，就說(shuō)明整個(gè)能量代謝其實(shí)有很明顯的問(wèn)題。張巍教授認(rèn)為整體來(lái)說(shuō)，一個(gè)是神經(jīng)元里本身會(huì)有這種脂質(zhì)堆積，第二個(gè)就是血管上的堆積造成病理改變，可以把它視為腦血管病來(lái)處理。

Q3：影像學(xué)改變能否對(duì)這些焦慮抑郁或者腦霧等給出提示？比如某種影像學(xué)改變，使腦細(xì)胞或者血管出現(xiàn)法布雷器質(zhì)性的腦部改變。

張巍教授：從常規(guī)來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)單易行的辦法就是頭顱核磁共振，可以看到腦部的改變。但是大多數(shù)改變是不特異的，就比如腦小血管病的改變，像白質(zhì)脫髓鞘、腔隙性的腦梗死，還有一些微出血等，這些病變和高血壓、糖尿病、腎臟病等引起的病變，都有很多類似的地方。從這個(gè)角度來(lái)講，特異性就不強(qiáng)，但是腦卒中是有特殊分布的，在這個(gè)病傾向于影響后循環(huán)供血區(qū)，比如說(shuō)腦干、小腦等部位，而不是動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)的部位，還有觀察到有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血管特別的寬，這些時(shí)候?qū)δX卒中就有可能會(huì)提示一些特殊的遺傳性的因素，包括法布雷病在內(nèi)所引起的。還有對(duì)一些青年卒中人群，也會(huì)常規(guī)的做法布雷病的篩查，也確實(shí)篩出了一些患者。

Q4：用現(xiàn)在的治療，包括酶替代治療能否對(duì)類似于心臟的心肌肥厚和對(duì)于腎臟的代謝底物的清除一樣，能夠?qū)δX部刺激性的改變有治療的作用？

張巍教授：因?yàn)殡S著年齡增加，人的腦部本來(lái)就會(huì)發(fā)生變化的，所以就很難通過(guò)核磁去判斷是否有所改善，特別是短期產(chǎn)生變化。我們會(huì)采取一些方法測(cè)定血流和血流調(diào)節(jié)的能力，以及腦灌注，用特殊的核磁序列，也確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流有變化，而且是血流灌注是變多了。但是我們同時(shí)關(guān)注到部分患者也會(huì)有動(dòng)脈硬化，一些患者就是動(dòng)脈硬化造成的血管狹窄，所以每個(gè)患者可能還要具體分析原因。

Q5：現(xiàn)在病友會(huì)1000個(gè)家系中，到目前為止大概有多少人接受了阿加糖酶α和阿加糖酶β的治療，效果怎么樣？用藥頻率又如何呢？

徐一帆副會(huì)長(zhǎng)：根據(jù)去年11月份調(diào)研，大約400多個(gè)患者已經(jīng)在用藥，并且用藥的人數(shù)在逐步增加，近期更新的數(shù)據(jù)已經(jīng)增長(zhǎng)到800多個(gè)患者已經(jīng)在用藥了。

最早用藥史從2022年初開(kāi)始，2022年底調(diào)研時(shí)，大部分病友用藥時(shí)間都是在3-6個(gè)月，40%病友表示，經(jīng)過(guò)三個(gè)月的治療效果并不是非常明顯，也有病友反饋疲勞程度下降，疼痛的頻率也有所下降、也開(kāi)始出汗等。但是到今年收到病友的正反饋就越來(lái)越多，很多病友表示明顯感覺(jué)到身體獲益，也就是說(shuō)在接受藥物治療后還是需要時(shí)間去清除體內(nèi)的底物，慢慢的效果才會(huì)顯現(xiàn)。而且部分患者經(jīng)過(guò)檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)代謝底物也得到了明顯的下降。關(guān)于用藥頻率，70%的調(diào)研病友是按照推薦劑量和頻次用藥，同時(shí)也有20%的病友可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)方面的原因，會(huì)自行減量或者演延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

秦偉教授：

       秦偉教授將華西醫(yī)院近年來(lái)關(guān)于法布雷病的研究結(jié)果進(jìn)行了分享，從2020年到現(xiàn)在共收集了13個(gè)家系，病進(jìn)行了家系篩查，目前共篩查出30多個(gè)患者，其中11個(gè)家系的患者已經(jīng)開(kāi)始了ERT酶替代治療，均使用進(jìn)入醫(yī)保的阿加糖酶α。除了腎內(nèi)科，心內(nèi)科也篩查出了二三十個(gè)家系，心內(nèi)科的用藥就相對(duì)比較復(fù)雜，ERT、小分子，院內(nèi)自制的病毒等都在用。具體分享了以下幾點(diǎn)：

       需要提高對(duì)法布雷病的認(rèn)知度，并重視該疾病，華西也是自從2020年腎穿了一例患者后才開(kāi)始重視，對(duì)于有相似癥狀或者有家族史的患者，一定要進(jìn)行家系篩查，同時(shí)要仔細(xì)查體，之前有遇到皮膚科的患者有非常嚴(yán)重的皮疹，懷疑是血管膠質(zhì)瘤，通過(guò)基因檢測(cè)最終確診法布雷病，并且該患者的母親和姐姐也都確診，同時(shí)進(jìn)行ERT治療。也有遇到過(guò)青年組中的患者，患者的兒子在腎穿后有髓樣小體，確診法布雷病，篩查家系時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在三十多歲就發(fā)生腦梗，且沒(méi)有高血壓、糖尿病史，考慮患者腦梗就可能是法布雷病引發(fā)的。同時(shí)秦偉教授分別從公眾號(hào)發(fā)布科普文章到抖音上發(fā)布疾病相關(guān)的視頻，線上直播進(jìn)行科普、去周邊醫(yī)院進(jìn)行宣講等多種途徑宣傳疾病，讓醫(yī)生和患者都重視法布雷病，并且確實(shí)也有患者通過(guò)短視頻前來(lái)就診并確診，醫(yī)生的認(rèn)知也有明顯的提升。對(duì)于確診法布雷病的患者華西醫(yī)院竭盡全力幫助患者進(jìn)行免費(fèi)檢測(cè)、治療盡量選擇醫(yī)保藥物等方面減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。

       腎穿刺活檢對(duì)腎臟病患者非常重要，不明原因的蛋白尿、腎功能不全等，盡量都進(jìn)行腎穿，穿刺結(jié)果如果是髓樣小體，法布雷病的確診率還是蠻高的，但仍遇到4個(gè)患者穿刺出髓樣小體最終也未能檢測(cè)到基因的突變的情況，需要進(jìn)行隨訪。

       需要加強(qiáng)多學(xué)科合作，比如心臟彩超對(duì)確診法布雷病非常重要，尤其是進(jìn)行血透的患者，基本沒(méi)有辦法做穿刺，可以通過(guò)心臟彩超去輔助進(jìn)行判斷，因此也需要多學(xué)科的合作。

       關(guān)于法布雷病的干預(yù)，肯定是越早干預(yù)越好，有些甚至可能逆轉(zhuǎn)，但如果診斷較晚，只要有相關(guān)的癥狀，微量蛋白尿、腎功能異常、心臟結(jié)構(gòu)異常、皮膚問(wèn)題等都建議去治療。經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療的患者進(jìn)行酶學(xué)和底物的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的酶學(xué)和底物都有一定程度的改善，癥狀也有所減輕。

       關(guān)于華西醫(yī)院是否所有透析患者都會(huì)進(jìn)行篩查這個(gè)問(wèn)題，秦偉教授表示并不是透析患者都會(huì)進(jìn)行篩查，對(duì)于透析患者首先會(huì)盡量先回溯病情，如果患者之前做過(guò)腎臟穿刺，并且明確診斷的患者就不會(huì)繼續(xù)篩查。但是如果確實(shí)患者比較年輕，40歲以下，因?yàn)槌霈F(xiàn)原因不明的腎功能不全引起的引起的尿毒癥，就先給患者做心臟彩超，如果心臟彩超確實(shí)有心肌肥厚，就會(huì)建議患者繼續(xù)做基因檢測(cè)。

楊楨華教授 ： 

       楊楨華教授表示他們醫(yī)院同樣也有患者在定期進(jìn)行ERT治療，其中最大的家系陸續(xù)確診了有7個(gè)患者。因?yàn)椴糠只颊叩募彝ピ诒容^偏遠(yuǎn)的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件也比較差，甚至從當(dāng)?shù)氐绞赘蠈幨械慕煌ㄙM(fèi)用都成為家庭的沉重負(fù)擔(dān)。因此，我們從多方面著手，一方面幫助他們完善資料，爭(zhēng)取到各種政策照顧(比如低保待遇)，另一方面，積極與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院溝通，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)藥，使患者能夠就近用藥，節(jié)省各方面費(fèi)用開(kāi)支。但對(duì)于醫(yī)院而言，每次治療大約9800元的費(fèi)用，也可能超出DRG支付的上限，長(zhǎng)期治療也給醫(yī)院帶來(lái)一定的壓力。個(gè)別患者因經(jīng)濟(jì)情況，準(zhǔn)備放棄繼續(xù)治療，對(duì)此楊楨華教授也感到非常痛心。隨后根據(jù)當(dāng)?shù)鼗颊叩膶?shí)際情況提出了兩個(gè)問(wèn)題：

Q6：由于經(jīng)濟(jì)條件不足，相關(guān)的患者是否可以考慮減量，減量后是否對(duì)療效有明顯的影響？

Q7：部分患者用藥后可能效果不好，考慮可能是抗體的形成導(dǎo)致的，是否有渠道檢測(cè)對(duì)應(yīng)的抗體？

徐一帆副會(huì)長(zhǎng)：表示確實(shí)在病友會(huì)中將近20%的患者存在用藥減量的情況，但是由于沒(méi)有做治療前后的比對(duì)，所以也不能直觀去進(jìn)行判斷。但是在2009年出現(xiàn)阿加糖酶β的制藥污染事件，北美地區(qū)缺少藥物，所以當(dāng)?shù)匾徊糠植∮巡捎昧藴p量使用，還有一些病友進(jìn)行了藥物替換。相關(guān)的論文表示，減量后會(huì)有效果，但是代謝底物會(huì)隨著減量的時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)抬頭的現(xiàn)象，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，eGFR下降的斜率也會(huì)較之前高。

關(guān)于抗體檢測(cè)，徐一帆副會(huì)長(zhǎng)認(rèn)為不管在國(guó)內(nèi)或者國(guó)外都不是常規(guī)的檢測(cè)，對(duì)于一些有明顯的征兆或跡象的患者可能會(huì)考慮進(jìn)行抗體的篩查，比如患者前期在進(jìn)行ERT治療尿蛋白已經(jīng)穩(wěn)定在某個(gè)階段，繼續(xù)用藥后，發(fā)現(xiàn)尿蛋白有明顯增加，或者因?yàn)閭€(gè)體化差異部分病友可能在治療期間出現(xiàn)比較強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)，這些情況的時(shí)候會(huì)考慮進(jìn)行抗體檢測(cè)。如果出現(xiàn)抗體，且情況較為嚴(yán)重，一方面可以考慮換藥，另外一方面也可以考慮使用免疫抑制劑。關(guān)于用藥后的不良反應(yīng)，部分病友可能會(huì)出現(xiàn)寒顫、皮疹（發(fā)生率低于10%，發(fā)生的時(shí)間也不一定）、喉頭水腫等比較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，有些醫(yī)院在治療前會(huì)注射類固醇類藥物去盡量避免發(fā)生過(guò)敏。

       最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：

       1、法布雷病雖然是罕見(jiàn)病，但是并不是特別罕見(jiàn)，臨床上還是可以經(jīng)常見(jiàn)到的。臨床上需要特別關(guān)注小時(shí)候有手痛腳痛、不出汗以及皮膚血管角質(zhì)瘤的患者，這類患者要高度懷疑為法布雷病，隨后一方面需要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)，了解家族其他成員是否有類似的癥狀，特別是男性且病情嚴(yán)重，如果有的話，就更應(yīng)該考慮是法布雷病；另外需要盡可能詳細(xì)的體檢，特別是在穿短褲的部位是否有皮疹，如果有皮膚血管角質(zhì)瘤的話就更加可能了。為了確診疾病最好能夠進(jìn)行GLA基因檢測(cè)。

       2、診斷法布雷病時(shí)，一方面需要多學(xué)科的合作，除了腎內(nèi)科，需要與皮膚科、神經(jīng)科、兒科、眼科等學(xué)科進(jìn)行結(jié)合；另一方面，需要基因檢測(cè)和臨床表型相結(jié)合，只有基因突變沒(méi)有臨床表現(xiàn)不一定就是法布雷病，而只有可疑的臨床表現(xiàn)沒(méi)有基因突變也不能診斷，酶活性檢測(cè)對(duì)男性效果較好、女性意義則不大。對(duì)一些不明原因尿蛋白、腎功能不全的患者，尤其是青年患者，腎活檢有助診斷，如果能在電鏡下看到髓樣小體，高度懷疑法布雷病，但是發(fā)現(xiàn)髓樣小體不一定就是法布雷病，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)髓樣小體也不能排除法布雷病，確診需要基因檢測(cè)。

       3、家族史的詢問(wèn)非常重要，需要認(rèn)真仔細(xì)的詢問(wèn)，有助于早期診斷以及挖掘潛在的患者。一旦確診法布雷病，就需要盡早的進(jìn)行治療，早期療效比較好，足量足療程酶替代治療后部分病人有可能逆轉(zhuǎn)腎臟以及心臟的病變，即使不能逆轉(zhuǎn)也可以改善臨床癥狀。

       4、關(guān)于酶替代治療，阿加糖酶α和β都可以用。從目前反饋的情況來(lái)看，阿加糖酶α納入了國(guó)家醫(yī)保且副作用少，從經(jīng)濟(jì)性和安全性上給患者很大的保障。但是也有個(gè)別患者在用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，尤其是出現(xiàn)喉頭水腫時(shí)需要及時(shí)處理，對(duì)此要做好應(yīng)對(duì)預(yù)案。尤其是未使用過(guò)此類藥物的患者或者醫(yī)生，需要特別注意。

       5、法布雷病畢竟是罕見(jiàn)病，需要利用一切可以利用的資源進(jìn)行宣傳，讓更多的患者受益，讓更多的臨床醫(yī)生少走彎路?；颊叽_診后也需要進(jìn)行宣教，不要讓疾病規(guī)劃自己的人生。因?yàn)榉ú祭撞∪菀壮霈F(xiàn)心理障礙，包括焦慮抑郁、認(rèn)知功能下降等，一方面可能是心理因素，也有可能是器質(zhì)性病變導(dǎo)致的。

       總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。

       下期內(nèi)容更精彩，期待我們相聚于2024年4月16日晚7:30 “腎病月月壇”第24期。

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